[별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 28.>

도시공원시설사용신청서								처리기간
								7일
신청인	성명 (단체명)		생년월일
			연락처
			e-mail
	주소
신청내용	명칭		이용시설	□ 야외무대 □ 잔디광장 □ 기타
	주소		사용요금				감면비율		□ 전액감면
									□ 50%감면
									□ 30%감면
									□ 해당없음
	사용일시	년 월 일 시 ∼ 시( 시간) ※ 시설당 월 1일에 한하여 사용가능
	행사제목
	행사내용	※ 사용장비 및 시설물 설치내용 등 구체적으로 기재하여야 하며 필요시 별지 작성
	참가인원		관람예상인원
「시흥시 도시공원 및 녹지 등에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 도시공원시설(공원·광장) 사용(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시흥시장 귀하
서 약 서 상기 본인(기관,단체)은 위 공원을 사용할 때 아래 사항을 준수하겠으며, 아울러 사용과정에서 시설물 훼손·파손, 기타 안전사고 발생 시 민·형사상의 모든 책임을 질 것을 확약하오니 공원 사용을 승인하여 주시기 바랍니다. - 공원 사용은 반드시 사용 승인된 행사내용, 장소 및 시간 범위 내에서 사용하겠음 - 행사 시 영리 행위나 상행위를 하지 않겠으며, 취사행위 및 발화기구를 사용하지 않겠음 - 시설물을 훼손하거나 파손할 시 원상복구 및 전액 변상 조치하겠음 - 소음 등 민원이 발생하지 않도록 하겠으며, 민원 발생 시 즉시 중단하겠음 - 사용 후에는 쓰레기와 재활용품을 수거하여 주변 정리를 깨끗하게 하겠음 - 그 외「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」등 관련 법규를 준수하겠음 - 위 사항을 준수하지 않았을 시에는 즉시 사용승인이 취소될 수 있으며, 차후에 장소사용 할 수 없음을 동의함 - 개인정보는 공원사용승인 절차 및 원상복구 등에 활용되며, 개인정보 활용에 동의함 년 월 일 대표자(단체명): (인)

도시공원시설 사용신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

본 신청서에 기재한 본인의 개인 정보는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인 정보보호 규정에 따라 ‘시흥도시공사(갯골생태공원)’(이하 귀사)이 수집·이용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 본인은 아래 내용의 설명을 듣고 이해하였으며, 귀사의 수집·이용에 동의합니다.

1. 수집·이용 목적

개인 정보는 대관신청/변경/반환 처리, 공지사항 전달, 본인확인, 개인 식별, 이용 관련 안내를 목적으로 수집하며 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2. 수집항목

구분	수집항목
도시공원시설 사용신청	성명, 생년월일, 주소, 연락처
사용 철회 / 반환처리	통장사본, 예금주, 은행명, 계좌번호, 신청자와 관계 증명 서류 (대리인 신청 시)

3. 이용 및 보유기간

○ 대관신청 및 변경/반환 서류 : 5년 보관 후 폐기

※ 보유근거: 공공 기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조 1항

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 시흥도시공사(갯골생태공원)의 시설 이용에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 관련법률: 개인정보보호법 제15조 2항 4호

개인정보 수집·이용에 대한 동의

본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

동의함 □                                   동의하지 않음 □

년      월      일

본인      성명                     (서명 또는 인)

※ 개인 정보 분야별 관리자 및 담당자 연락처

관광운영부 개인정보보호 관리자: 관광운영부장(Tel.031-488-6901)

관광운영부 개인정보보호 담당자: (Tel.031-488-6964)

시흥도시공사 개인정보보호 담당자: 지능정보부(Tel.031-488-6881)

(개인정보처리방침에 관한 자세한 사항과 변동 사항은 홈페이지를 통해 확인하실 수 있습니다.)