가명정보 제공 신청서

접수번호

접수일

처리기간

신청인

성  명

(단체명 및 부서명)

생년월일

주소(소재지)

사업자(법인·단체)  등록번호

전화번호

전자우편주소

신청 명세

가명처리 대상 공공데이터 명칭

가명처리 대상 공공데이터 내용

가명정보 활용 목적

[  ] 통계작성          [  ]과학적 연구          [  ]공익적 기록보존

가명정보

세부 활용 목적

※작성 예시

• (적절하지 않은 예시) 신제품 개발 관련 통계 작성 → 목적이 구체적으로 명시되지 않아 적절하지 않음

• (적절한 예시) A사의 OO정보를 활용하여 연령별 OO제품의 수요 예측을 위한 통계작성

가명정보 제공 방법

[  ] 온라인             [  ] 오프라인           [  ] 안심구역

가명정보 활용 및

보유기간

• 활용기간 :      년     월

• 보유기간 :      년     월

「개인정보 보호법」제28조의2에 근거하여 상기 공공데이터의 가명처리 및 제공을 신청합니다.

※ 첨부 서류 : 활용목적 증빙 서류, 관리적·기술적·물리적 보호조치를 포함한 활용자의 안전조치계획 증빙서류, 활용자가 보유하고 있는 관련 개인정보 목록

년          월          일장

신청인 성명

(서명 또는 인)

시흥도시공사 사장  귀중

자르는 선

접 수 증

접수번호

신청인 성명

접수부서

접수자 성명

(서명 또는 인)

귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.

시흥도시공사 사장	직인

년          월          일

처리 절차

신청서 작성

□

접 수

□

검 토

□

결 재

□

결과 통보

신청인

공공기관의 장

공공기관의 장

공공기관의 장

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))